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醫保結算

法律咨詢網2023-07-07 16:36:40醫療糾紛1717
醫保結算

一、基本醫療保險如何結算?

(一)門診大病(第一類)綜合醫療保險門診、定點零售藥店一般基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務項目結算;
(二)住院醫療保險、農民工醫療保險門診基本醫療費用按綁定參保人數定額包干;
(三)門診大型醫療設備檢查和治療費用按核定的門診次均費用償付標準結算;
(四)門診血透基本醫療費用和地方補充醫療費用按有關協議規定的費用償付標準總額結算;
(五)生育醫療保險參保人產前檢查的基本醫療費用按服務項目結算;
(六)一般住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務單元并結合住院門診人次比標準結算;
(七)部分病種或治療項目的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按病種費用償付標準結算;
(八)長期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按年度包干結算;
(九)參保人住院發生的基本醫療保險、地方補充醫療保險費用超過醫院住院平均費用償付標準4倍以上的,單獨償付,其中90%按服務項目結算,

10%按服務單元結算;醫院住院平均費用償付標準4倍以下的費用,按服務單元結算;
(十)其他費用結算按協議約定的方式結算。

二、基本醫療保險怎么結算

(一)門診大病(第一類)綜合醫療保險門診、定點零售藥店一般基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務項目結算;
(二)住院醫療保險、農民工醫療保險門診基本醫療費用按綁定參保人數定額包干;
(三)門診大型醫療設備檢查和治療費用按核定的門診次均費用償付標準結算;
(四)門診血透基本醫療費用和地方補充醫療費用按有關協議規定的費用償付標準總額結算;
(五)生育醫療保險參保人產前檢查的基本醫療費用按服務項目結算;
(六)一般住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按服務單元并結合住院門診人次比標準結算;
(七)部分病種或治療項目的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按病種費用償付標準結算;
(八)長期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫療費用和地方補充醫療費用按年度包干結算;
(九)參保人住院發生的基本醫療保險、地方補充醫療保險費用超過醫院住院平均費用償付標準4倍以上的,單獨償付,其中90%按服務項目結算,

10%按服務單元結算;醫院住院平均費用償付標準4倍以下的費用,按服務單元結算;
(十)其他費用結算按協議約定的方式結算。

三、基本醫療保險能怎么結算

根據《社會保險法》第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社保經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算,此謂“直接結算”。該制度的確立,改變了過去先由參保人支付全部醫療費用,然后再就其中應由醫保基金支付的部分,到社保經辦機構報銷的做法,極大方便了參保人員。

引用法規
[1]《社會保險法》 第二十九條

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